Решила перевести для вас интересную статью. Оригинал https://doi.org/10.1002/eat.23289
Аннотация
Цель: Пандемия коронавируса привела к тому, что многие терапевты, работающие с расстройствами пищевого поведения, стали работать в совершенно ином режиме, когда телемедицина внезапно стала нормой. Однако многие врачи чувствуют себя недостаточно подготовленными для проведения терапии с помощью телемедицины, придерживаясь при этом научно обоснованных вмешательств. В этой статье собран опыт клиницистов в отношении вопросов, на которые следует обратить внимание, и способов их решения в рамках телемедицины.
Метод: Семьдесят клинических коллег авторов по электронной почте были приглашены поделиться в Интернете своими переживаниями о том, как проводить когнитивно-поведенческую терапию расстройств пищевого поведения (CBT-ED) с помощью телемедицины, и как адаптировать клиническую практику для решения проблем, с которыми столкнулись они и другие. Через 96 часов все предложения, которыми поделились 22 врача, были обобщены, чтобы дать своевременный совет другим врачам.
Результаты: В ходе онлайн-дискуссии возник целый ряд тем. Большая часть из них относилась к общим клиническим и практическим областям (опасения пациентов и терапевтов по поводу телемедицины; технические проблемы при внедрении телемедицины; изменения в окружающей среде), но были и конкретные соображения и клинические рекомендации по применению методов CBT-ED.
Обсуждение: Благодаря взаимодействию и обмену идеями, клиницисты со всего мира выработали значительное количество рекомендаций о том, как использовать телемедицину для работы с людьми с расстройствами пищевого поведения, оставаясь при этом в русле научно обоснованной практики. Мы предлагаем вашему вниманию эти рекомендации, чтобы помочь клиницистам в период изменения практики.
Содержание статьи :
1. ВВЕДЕНИЕ
11 марта 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила пандемию коронавирусной инфекции. Хотя этот новый вирус (здесь и далее называемый COVID-19) был впервые идентифицирован несколькими месяцами ранее, это объявление ознаменовало признание того, что он демонстрирует быстрый рост во многих странах. Правительства многих стран сосредоточили свои усилия на снижении риска перекрестного заражения, рекомендуя и обеспечивая социальную изоляцию (физическое расстояние между людьми, запрет на проведение встреч, отмена спортивных соревнований, закрытие школ, университетов, магазинов, баров, ресторанов и рабочих мест).
Такой уровень социальной изоляции имеет множество социальных, экономических и медицинских последствий. Среди этих последствий многие врачи, работающие с амбулаторными пациентами с расстройствами пищевого поведения, были вынуждены перейти от привычной очной практики к предоставлению лечения в режиме реального времени с помощью программ видеоконференцсвязи (в идеале) или телефонов, что известно как телемедицина. Для многих вмешательств, особенно для психологической терапии, этот переход к телемедицине и более широкая озабоченность общественности по поводу воздействия COVID-19 потребовали от нас разработки новых методов работы в очень короткие сроки. Эти изменения в практике означают необходимость значительной адаптации как со стороны терапевтов, так и со стороны пациентов и опекунов. На данном этапе распространения COVID-19 и наших усилий по его сдерживанию и снижению, основной вопрос, который стоит перед нами, заключается в следующем: какие уроки амбулаторные терапевты должны извлечь из того, как адаптироваться к методам телемедицины?
Телемедицина была разработана и показала свою широкую эффективность (Backhaus et al., 2012). Также было продемонстрировано, что ее эффект может быть эквивалентен эффекту очной терапии в определенных областях психического здоровья, таких как посттравматическое стрессовое расстройство (Acierno et al., 2016, 2017; Morland et al., 2014, 2015; Yuen et al., 2015).
Однако, хотя телемедицина не является чем-то новым в области расстройств пищевого поведения, ее доказательная база менее развита. Отчасти это объясняется тем, что основанные на доказательствах методы лечения в значительной степени опираются на личный контакт (например, мониторинг риска; взвешивание пациентов – Waller & Mountford, 2015).
Есть некоторые предварительные исследования, показывающие, что телемедицина может быть полезной в лечении расстройств пищевого поведения и ожирения (например, Abrahamsson, Ahlund, Ahrin, & Alfonsson, 2018; Anderson, Byrne, Crosby, & Le Grange, 2017; Cassin et al, 2016; Giel et al., 2015; Hamatani et al., 2019; Sockalingam et al., 2017), но меньше существенных исследований, поддерживающих этот подход (например, Ertelt et al., 2011; Mitchell et al., 2008). Kazdin, Fitzsimmons-Craft и Wilfley (2017) определили телемедицину как требующую дальнейшего изучения и развития, хотя имеющиеся на сегодняшний день ограниченные данные свидетельствуют о том, что мы можем предоставлять эффективную терапию расстройств пищевого поведения на расстоянии при продуманном планировании и тщательном проведении (Sproch & Anderson, 2019).
В случае когнитивно-поведенческой терапии расстройств пищевого поведения (CBT-ED) существующие протоколы и практика, основанные на доказательствах (например, Fairburn, 2008; Thomas & Eddy, 2018; Waller, Turner, Tatham, Mountford, & Wade, 2019), означают, что клиницисты привыкли работать лицом к лицу со своими клиентами и опекунами. Необходимость перехода на телемедицинский подход практически без предупреждения означала, что многим терапевтам, практикующим CBT- ED, нужно было за несколько дней придумать, как организовать новый способ работы со своими пациентами. Эта необходимость привела к тому, что врачи начали делиться идеями и опытом, которые могли бы пригодиться в CBT- ED, но которые также могли бы помочь другим видам терапии в осуществлении этого перехода. Цель данной статьи – поделиться идеями, которые возникли в ходе этого процесса, сделать доступными клинические методы и соображения по поводу процесса, высказанные рядом опытных клиницистов.
2. МЕТОД
Данный отчет основан на идеях, высказанных в онлайн-форме, где врачи могли поделиться своим опытом и идеями о том, как работать с расстройствами пищевого поведения, используя методы телемедицины. Эта работа не являлась научным исследованием, поэтому не было необходимости запрашивать этическое одобрение. Форма была запущена 24 марта 2020 года – через 13 дней после объявления ВОЗ пандемии коронавирусной болезни и на этапе, когда уровни реагирования на COVID-19 существенно отличались в разных странах (например, Китай сообщал о снижении числа новых случаев; Италия, Испания и другие европейские страны вводили комендантский час; Австралия, Соединенное Королевство и часть США двигались в том же направлении; некоторые африканские страны сообщали о первых случаях заболевания). Таким образом, проект был запущен как средство, позволяющее врачам обмениваться стратегиями, когда ситуация движется в сторону телемедицины.
Первоначальная онлайн-форма (документ Google, см. Приложение А) была разослана примерно 70 коллегам-клиницистам по всему миру, которые, как известно, практикуют CBT с клиентами, страдающими расстройствами пищевого поведения, с просьбой передать ее другим, чтобы они могли воспользоваться ею. Анкета была на английском языке, поэтому ее использование могло быть ограничено среди клиницистов из неанглоязычных стран. Участникам был задан конкретный вопрос: “В наше время социальной изоляции большинство из нас переходит на онлайн-контакт/телемедицинскую работу с пациентами, страдающими расстройством пищевого поведения. За последние несколько дней поступило много запросов о том, как проводить CBT-ED онлайн, и мы подумали, что было бы гораздо полезнее сделать это совместным предприятием. В таблице ниже, пожалуйста, укажите полезные предложения и ваш опыт их применения”. Участников попросили сосредоточиться на том, как развивать CBT с помощью телемедицины; сохранять конфиденциальность; и избегать коммерческой рекламы.
Через 96 часов все предложения, которыми поделились 22 клинициста (авторы данной статьи), были обобщены для этой статьи. Следует признать, что это относительно короткий срок, и что могут появиться другие предложения (они по-прежнему доступны в Интернете). Тем не менее, нашей приоритетной задачей было сделать эти клинические идеи доступными для широкого клинического сообщества, пока они наиболее потенциально полезны. Предложения поступили от клиницистов из Великобритании, Канады, Австралии, США, Абу-Даби и Нидерландов.
3. РЕЗУЛЬТАТЫ.
3.1 Совместное руководство для врачей по работе с помощью телемедицины.
Ниже перечислены области, которые были определены как требующие рассмотрения (заголовки), и предложения (маркированные пункты), которые клиницисты сделали на основе своего недавнего опыта и гибкого применения протоколов. Было упомянуто несколько существующих руководств по проведению терапии с помощью телемедицинских методов (см. Приложение А), которые в целом показались полезными. Однако они не учитывали переходные процессы, через которые пришлось пройти врачам в сложившихся обстоятельствах. Поэтому опыт клиницистов был использован для разработки следующих областей: опасения пациентов и терапевтов по поводу телемедицины; технические вопросы при внедрении телемедицины; изменения в окружающей среде; внедрение конкретных методов CBT-ED дистанционно.
Местная система трудоустройства, надзора, возмещения расходов и регулирования также была отмечена как заслуживающая внимания. Очевидно, что клиницисты должны предупреждать руководителей и работодателей о любом изменении метода терапии. Местные или более широкие группы коллег-клиницистов для обмена идеями и методами также могут быть полезны. Если медицинское обслуживание покрывается страховкой, следует проверить право на получение возмещения за сеансы телемедицины, чтобы убедиться, что пациенты не окажутся в ситуации, когда за их психологическую терапию взимается неожиданная плата. Следует рассмотреть государственные или национальные рекомендации, соответствующие тому месту, где находится клиницист. Например, при работе в США следует учитывать рекомендации Американской ассоциации телемедицины (Turvey et al., 2013). Также может потребоваться рассмотрение вопросов, связанных с работой через географические границы (например, врач может работать надлежащим образом в своем штате или стране, но его лицензия не может автоматически распространяться на выполнение той же работы, если пациент находится в другой нормативно-правовой зоне). Аналогичным образом, используемая веб-платформа должна соответствовать требованиям работодателя и лицензионным нормам.
Мы должны помнить, что пациенты, которых мы принимаем, скорее всего, испытывают те же переживания в связи с изменившимися обстоятельствами, что и мы сами и большинство других людей, хотя их переживания, вероятно, усложняются взаимодействием с существующими уровнями тревожности, механизмами преодоления и проблемами контроля, поэтому мы должны регулярно отслеживать переживания пациентов, чтобы убедиться, что мы можем сосредоточиться как на рисках, так и на предоставлении CBT-ED. Часть нашей роли, вероятно, будет заключаться в том, чтобы помочь пациенту управлять своей тревогой (например, нормализовать ее в контексте внешней неопределенности и потери контроля) или непосредственно устранить ее (например, убедиться, что пациенты понимают, что отрицание опасности посещения спортзала на самом деле увеличивает их риск). В случаях, когда может потребоваться экстренное вмешательство (например, суицидальность, проявившаяся во время онлайн-сессии), следует отреагировать соответствующим образом (например, связаться с экстренными службами, пока пациент находится на линии). Однако, как и всегда, следует подумать, не является ли любая такая угроза средством сообщения терапевту о своем дистрессе, и реагировать соответствующим образом, если это так.
Следует отметить, что клинический опыт и предложения, которые возникли, были частично специфичны для CBT-ED (отправной точки для этого сотрудничества), но большинство из них применимы к очень широкому спектру терапий. Поэтому, чтобы подчеркнуть эту обобщенность, предложения, относящиеся к конкретной терапии, помещены после более общих. Кроме того, было очевидно, что врачи иногда одновременно проводят психологическое лечение с помощью телемедицины и управляют медикаментами, и эта двойная роль должна быть рассмотрена в соответствующих случаях. Наконец, важно помнить, что поднятые здесь вопросы и предложения носят импрессивный характер, основанный на собственном опыте терапевтов и их сообщениях об опыте пациентов. Поэтому их следует использовать как возможные пути, которые клиницисты могут исследовать со своими пациентами, а не рассматривать как основанные на более надежных доказательствах.
3.2 Опасения пациентов и терапевтов по поводу подходов телемедицины.
Безусловно, очень важно вовлечь пациента в терапию через Интернет, особенно если он думал, что будет проходить лечение очно. И все же мы пришли к выводу, что нижеприведенные пункты помогают в этом. В Приложении Б приводится примерное письмо о предоставлении CBT-ED в режиме онлайн, чтобы помочь пациенту понять и вовлечься в процесс. Конечно, это письмо можно легко адаптировать к другим видам психотерапевтической помощи.
Пациент может рассматривать телемедицинский подход как “второй сорт“. Следующие проблемы – это в основном те, о которых терапевты говорили как о потенциально возможных проблемах для пациента. Таким образом, они являются гипотетическими, но такими, к которым клиницист должен быть готов по мере продолжения и развития текущей ситуации с коронавирусом, на случай, если они будут подняты пациентами.
Терапевт должен подчеркнуть, что это “обычное дело” с точки зрения терапии:
- использовать протокол в чистом виде; продолжать поддерживать ключевые элементы (например, составление повестки дня, мониторинг прогресса, изменение поведения, поддержание границ),
- оставаться профессиональным в одежде, вести хронометраж,
- оставаться вовлеченным (например, не отвлекаться на телефон, проверку электронной почты).
Если пациент уже начал очную терапию до перехода к телемедицине, это можно представить как положительный сдвиг ответственности на пациента.
Если пациент просит приостановить терапию, узнав, что терапия будет проходить в режиме онлайн, первым шагом должно стать изучение его опасений и предположений и выяснение того, можно ли их разрешить в рамках терапии. Может быть полезно предложить пациенту поэкспериментировать с онлайн-терапией сейчас, а если это не сработает, то позже попробовать очную терапию, так что он ничего не потеряет, но, возможно, ему станет лучше раньше. Это может стать поведенческим экспериментом, в ходе которого проверяются предположения.
Убедитесь, что терапия не переходит в модель поддержки пациента в том, чтобы он оставался без изменений. Такая активная позиция терапевта снижает риски социализации пациента в пассивность из-за того, что терапевт не верит в возможность изменений.
Пациент или терапевт обеспокоены тем, что терапия не может работать таким образом.
Много позитивного подкрепления изменений, которые пациент достигает, чтобы подчеркнуть, насколько хорошо он учится даже в этом контексте.
Подчеркните, что обычно терапия длится 167 часов в неделю без присутствия терапевта, поэтому то время, которое они будут работать без терапевта в комнате, гораздо полезнее и важнее, чем время, проведенное в присутствии терапевта.
Анализируйте опыт в конце каждой сессии (может быть полезно использование шкалы оценки сессий) и поддерживайте пациента, указывая на то, что вы охватываете с ним необходимый материал.
Учитывайте личный опыт терапевтов, которые привыкли работать через телемедицину. Несколько терапевтов рассказали, что они уже много лет работают дистанционно таким образом и считают, что это хорошо работает. Таких терапевтов можно попросить тренировать команды и курировать клиницистов, которые только начинают проводить лечение с помощью телемедицины.
3.3 Технические проблемы
Большое количество вопросов касалось практических вопросов, таких как: какая программная платформа наиболее полезна для этой работы, и как обеспечить, чтобы работа, которая обычно выполняется с помощью бумаги и ручки, могла быть сохранена в рамках этого нового способа работы. Был представлен широкий спектр опыта и предложений. Терапевтам важно помнить, что варианты могут показаться пугающими, если они не использовались ранее, но все они являются относительно простыми методами, которые могут быть быстро освоены клиницистами, которые не имеют представления о них (как это было в случае со многими участвовавшими клиницистами). Помните, что главное – обеспечить общение пациента и терапевта – терапевт является ключевым фактором в проведении терапии, а технология – лишь инструмент, позволяющий сделать это возможным.
3.4 Технологический опыт
- Выбор программного обеспечения был в целом положительным в отношении использования Zoom, Facetalk, Google Meets, Vsee и Microsoft Teams, благодаря опыту надежности и качества изображений.
- Другие платформы считались менее надежными и недостаточно безопасными для этих целей (особенно Skype и Facetime),
- Снизить общедоступность на некоторых платформах (например, не делиться ссылками в социальных сетях), или возникает риск отправки вам неподобающих материалов, в том числе во время сеансов (например, “Zoom bombing”),
- Необходимо следовать местным рекомендациям относительно использования соответствующих технологий и получения согласия пациента на использование этих технологий,
- Убедитесь, что вы работаете в рамках руководства вашей организации по использованию программного обеспечения.
- Платформы, позволяющие участвовать более чем двум людям (например, Vsee, Zoom; Google Meet), могут помочь вовлечь семью, но попросите людей выключать микрофоны, когда они не говорят, чтобы обеспечить слышимость.
- Некоторые платформы позволяют использовать функцию “разговор в текст” (например, включить “субтитры” в Google Meet’), чтобы помочь тем, кто плохо слышит. В Google Meet транскрипция (по крайней мере, на английском языке) довольно хороша, но сохранить ее нельзя.
- Конфиденциальность должна быть обеспечена по возможности, что может означать использование пациентом и терапевтом наушников, если полная конфиденциальность не может быть гарантирована (например, если рядом с терапевтом или пациентом находятся дети).
- Не забывайте выключать уведомления на компьютере или телефоне, так как они могут прервать сеанс, и попросите пациента сделать то же самое.
- Выключите устройства “помощники” (например, Alexa, Siri, Google home), так как они могут записывать и распространять конфиденциальную информацию.
- Телефон может быть эффективно использован, если это единственное доступное средство связи, но, по общему мнению, он менее полезен, чем видеосвязь, и есть опасения насчет доступа пациентов к личным номерам терапевтов.
- Возможно, начните с аудио и постепенно переходите к видео, если пациента беспокоит возможность увидеть собственное изображение. Как вариант, попросите пациента сначала заблокировать просмотр дистрессовых частей собственного изображения, если он не может этого вынести, но только на короткое время.
- Обсудите с пациентом его предпочтения и поэкспериментируйте с тем, что ему больше подходит.
- Выключите свой номер при звонке, чтобы пациент не узнал ваш номер, особенно если телефон ваш собственный. Это можно сделать разными способами (например, набрать 141 перед номером в Великобритании).
- Гарнитуры могут быть полезны для улучшения слышимости и обеспечения конфиденциальности, но они также выглядят неестественно (вид “колл-центра”), поэтому используйте их только в случае необходимости.
- Убедитесь, что у вас и у пациента есть необходимое подключение к Интернету/телефону, а также учтите затраты (например, если у пациента очень ограниченное подключение к Интернету или тарифный план).
- При использовании видеосвязи следует обратить внимание на расположение камер на обоих концах, чтобы терапевт и пациент могли видеть друг друга как можно лучше (например, чтобы оба могли читать невербальные сигналы).
Передача письменных материалов. В целом, была подчеркнута важность продолжения самоконтроля пациента и сообщения им о потреблении пищи и психологическом статусе, как на каждом сеансе, так и в конце лечения. Также было высказано мнение, что пациентам следует рассылать психообразовательные материалы. Был предложен ряд рекомендаций для того, чтобы сделать это возможным:
- Дневники и анкеты могут быть заполнены в обычном режиме и отсканированы/отправлены по электронной почте, заполнены в электронном виде и отправлены по электронной почте или заполнены на телефоне пациента и отправлены (все это должно быть доставлено до начала лечебного сеанса, в том числе перед первым сеансом). Такие платформы, как Zoom, позволяют обмениваться документами во время сеанса.
- Были определены ресурсы, к которым клиницисты могут получить свободный доступ, включая дневники и материалы по психообразованию (см. Приложение A).
- Приложение TinyScanner было рекомендовано как позволяющее сканировать с телефона в документ в формате pdf для отправки по электронной почте. Сообщается, что пациенты очень положительно отзываются об этом приложении.
- Были рекомендованы онлайн-дневники (включая “Rise Up and Recover” и “Recovery Record”).
- Также важно обеспечить согласие пациента и безопасные методы коммуникации. Было решено, что ценной будет памятка для пациентов о том, как подготовиться к CBT-ED с помощью телемедицины, и она представлена в Приложении B, чтобы врачи могли использовать ее и адаптировать по мере необходимости.
3.5 Влияние изменений в окружающей среде
Хотя эти последствия зависят от степени принудительной или добровольной социальной изоляции, которую страны осуществляют на разных этапах пандемии коронавируса, были сделаны следующие предположения:
- Если пациент сталкивается с сокращением возможностей для занятий спортом (например, закрытие спортивных залов; сокращение возможности заниматься спортом или проводить время на свежем воздухе), это может привести к беспокойству о потенциальном влиянии на вес и физическую форму, а также к потере техники преодоления тревоги. В таких случаях следует признать, что такие результаты возможны, но зависят от контекста, и что любые изменения обратимы после периода снижения активности. Полезно донести до пациента мысль о том, что “может ли быть лучшее время для решения проблемы расстройства пищевого поведения, чем сейчас?”.
- Подчеркните потенциальные положительные стороны некоторых из этих изменений окружающей среды (например, закрытие спортивных залов и отсутствие доступа к “пище для переедания”), поскольку они дают возможность понять, что такое поведение не является необходимым.
- Однако если пациенты говорят, что, по их мнению, они стали вести себя менее активно только потому, что эти формы поведения больше не доступны, важно переформулировать ситуацию, помогая им объяснить свой прогресс когнитивными и эмоциональными изменениями, над которыми они упорно работали (например, “Если бы вы действительно хотели заниматься спортом, вы могли бы это сделать, но вместо этого вы выбрали работу с экспозицией, которая помогла вам справиться с тревогой и уменьшить ее, так что вы молодец”).
- Проблемы с цепочкой поставок, панические покупки и ограниченные возможности ходить по магазинам могут означать ограниченный доступ к некоторым продуктам или маркам, а также ограниченные возможности для ознакомления с продуктами и экспериментирования с ними. В таких случаях важно проанализировать модель здорового питания и то, как ее можно гибко реализовать, чтобы пациент знал, что потребности в питании все равно могут быть удовлетворены, даже если для этого придется испытывать тревогу (например, попробовать новый продукт или марку).
- Небольшое количество пациентов выражают страх перед воздействием COVID-19 и его последствиями. Хотя важно не преуменьшать этот риск, для того, чтобы пациент не отклонялся от курса, следует поднять следующий вопрос:
- Использование интернет-ресурсов, объясняющих, как питаться здоровой, сбалансированной пищей (например, Британская диетическая ассоциация; Американская академия питания и диетологии, The Real Food Guide), что будет способствовать укреплению общего здоровья (включая поддержание иммунной системы), чтобы максимально повысить способность справляться с любой инфекцией (см. Приложение A),
- следовать рекомендациям правительства и ВОЗ относительно снижения риска заражения COVID-19.
- Если пациент хочет говорить о своей тревоге по поводу COVID-19, чтобы отказаться от CBT-ED, обратитесь к нему:
- Важность питания для обеспечения здоровья (см. выше),
- Контролировать то, что можно, и сосредоточиться на выздоровлении от расстройства пищевого поведения,
- Использование опыта пациента по преодолению тревоги при лечении расстройства пищевого поведения для управления его тревогой по поводу COVID-19,
- обоснованность его беспокойства по поводу COVID-19 может быть рассмотрена и использована для поддержки важности заботы о своем физическом здоровье (включая лечение расстройства пищевого поведения).
Ниже приведены адаптации существующих методов CBT-ED, описанных в научно обоснованных подходах (например, Becker, Farrell, & Waller, 2019; Fairburn, 2008; Waller et al., 2007, 2019), предложенные здесь клиницистами.
Адекватное питание. Очевидно, что изменения в пищевом поведении имеют центральное значение для удовлетворения пищевых, когнитивных и эмоциональных потребностей всех пациентов с расстройствами пищевого поведения. Пациенты могут быть обеспокоены тем, что определенные продукты и марки будут недоступны, и это будет означать, что они не смогут питаться так, как планировали. Предложения в этой области включают:
- Поддерживать позицию “никаких оправданий – вы можете это сделать и можете принять вызов”.
- Усиление психообразования, которое мы обычно проводим, подчеркивая важность потребления широкого спектра питательных веществ, которые необходимы, и что они доступны в широком спектре продуктов:
- Включите информацию, специфичную для COVID-19 (см. Приложение A).
- Поощрение знакомства с новыми продуктами питания и брендами, чтобы преодолеть специфические проблемы с поставками.
- Изменение моделей покупки продуктов питания (например, посещение разных магазинов; использование интернет-магазинов для покупки продуктов питания).
- Использование существующих планов карантинного питания (продукты с соответствующим сроком годности и питательным балансом – см. Приложение А).
Экспозиционная терапия. Экспозиционную терапию гораздо легче проводить, когда у человека есть широкие возможности испытать непредсказуемые ситуации и риск, которые усиливают переживание тревоги и последующее обучение. Уровень изоляции и бездеятельности явно ограничивает такие возможности. Помимо того, как проводить зеркальную экспозицию для коррекции образа тела (см. ниже), были представлены следующие клинические опыты и предложения:
- Использование образной экспозиции там, где это невозможно in vivo, включая подготовку пациентами планов по экспозиции после изоляции (поскольку это само по себе будет действовать как экспозиция).
- Используйте возможности виртуального социального питания (например, назначайте свидания с друзьями, чтобы поесть по веб-камере, или просто встречайтесь за чашечкой кофе и перекусом). Это также может дать возможность носить избегавшуюся/не скрывающую тело одежду в виртуальной компании, если сокрытие тела является поведением безопасности.
- Рассмотрите возможность использования терапевтического сеанса в качестве возможности для проведения мероприятий, связанных с едой и/или телом.
- Для усиления тревоги используйте больше вариантов еды на вынос или с доставкой, где неизвестно содержание и калорийность продуктов.
- Учитывая тенденцию к возникновению эпизодов переедания в условиях социальной изоляции, подчеркните пациенту, что текущий социальный климат – это подходящее время для использования экспозиции, чтобы разрушить связь между социальной изоляцией и перееданием.
Взвешивание и связь с приемом пищи. Открытое взвешивание является основным элементом CBT-ED (Waller & Mountford, 2015). Однако мы также хотим, чтобы взвешивание не превратилось в проверку, что может означать, что мы ранее посоветовали пациенту избавиться от собственных весов. Поэтому нам необходимо адаптировать обычные протоколы к подходам телемедицины. Предложения были следующие:
- Попросите пациента достать весы, которые мы попросили его убрать, или закажите новый набор по Интернету, чтобы использовать его только в данном терапевтическом контексте. Пока весы не будут доступны, в качестве замены можно использовать самоизмерение с помощью определенных предметов одежды.
- Заполняйте таблицы веса в электронном виде на основе показаний, чтобы вы могли отправить пациенту копию по электронной почте (версия Excel была предложена одним из коллег).
- Объясните пациенту, что весы бывают разные и что его первоначальный вес может отличаться от последнего показания на весах терапевта (и что его собственные весы могут иметь большие колебания).
- Попросите пациента взвеситься у других специалистов, если у них есть медицинские назначения.
- Попросите родственников и опекунов помочь в этом процессе, если это необходимо (но для этого должно быть положительное обоснование, так как это может вызвать дополнительные трудности).
- Убедитесь, что пациент взвешивается во время сессии, чтобы вы могли осуществить процесс усиления “горячих” когниций путем обсуждения приема пищи непосредственно перед взвешиванием, чтобы усилить прогнозирование чрезмерного веса и последующее выяснение истинного веса (Waller & Mountford, 2015).
Был высказан ряд опасений по поводу того, как обеспечить надежное и достоверное измерение веса, когда терапевт не присутствует для контроля процесса. Хотя упоминались очень высокотехнологичные весы, которые будут передавать показания веса в электронном виде, ожидалось, что они не будут доступны в подавляющем большинстве случаев. Предложения по более низкотехнологичным способам включали:
- Попросите пациента снять на видео или сфотографировать весы, чтобы отправить показания для подтверждения заявленного веса,
- Попросите членов семьи следить за показаниями, чтобы помочь пациенту открыто говорить о своем весе, если это необходимо (но не автоматически, а с учетом возможных недостатков).
Рисование диаграмм. Как указано выше, можно обмениваться диаграммами веса по электронной почте. Однако в CBT-ED используется ряд других диаграммных инструментов (энергетические графики; когнитивные записи; круговые диаграммы; формулы). При совместном использовании экрана их можно обсуждать с пациентами в режиме реального времени и даже набирать или рисовать в режиме реального времени при определенной практике. Предложения включают:
- Если вы используете видеоплатформу с достаточно хорошим разрешением (рекомендации см. выше), которая позволяет обмениваться информацией, то вы можете нарисовать схему и показать ее пациенту по ходу дела. Если вы делаете это, не забудьте:
- убедитесь, что пациент может ее видеть,
- предложите им скопировать ее в процессе работы (или отсканируйте и отправьте позже – см. выше советы о том, как это сделать с помощью телефона),
- используйте толстую ручку для рисования диаграмм (преодолевает проблему камер с низким разрешением).
Работа с образом тела. Некоторые элементы работы с образом тела относительно легко настроить для пациента на работу вне сеанса терапии, поэтому их можно проводить как обычно (например, психообразование; эксперименты по проверке тела, особенно если пациента попросили купить весы – см. выше). Однако другие методы требуют большей адаптации, чтобы быть эффективными с помощью телемедицины. К ним относятся следующие, предложенные клиницистами на основе их опыта:
- Сообщалось, что использование опросов относительно легко поддерживать, используя видеометоды для демонстрации результатов (независимо от того, составлены ли они и представлены пациентом или терапевтом). Кто бы ни распространял опрос, клиницисты сообщили, что не было никаких трудностей с привлечением людей для выставления оценок, так как платформы для проведения опросов (например, Surveymonkey; Qualtrics) и социальные сети (например, Facebook) позволяют привлечь к этому других людей (например, коллег, друзей).
- Проведение сравнительных экспериментов может стать намного сложнее в условиях социальной изоляции, когда человек может не видеть многих людей в течение всего дня. Если проводятся такие эксперименты (влияние сравнения своего тела с телом других людей и отсутствие сравнения своего тела с телом других людей), то может быть полезно представить это как натуралистический эксперимент (“Как вы относитесь к своему телу сейчас, когда вы не сравниваете его весь день, по сравнению с тем, когда вы делали это раньше?”). Если пациент много сравнивает свое тело в социальных сетях, то это, конечно, можно использовать в качестве основы для контролируемого эксперимента.
- Зеркальная экспозиция остается возможной при работе с видеосвязью, хотя она требует тщательного позиционирования веб-камеры, чтобы она не отвлекала внимание. Еще важнее убедить пациента выполнять зеркальную экспозицию в качестве домашней работы между сеансами, чтобы максимизировать дозу.
- Альтернативный предложенный подход заключается в том, чтобы пациент использовал экран своего компьютера для демонстрации своего изображения, а терапевт мог видеть его и вовлекать пациента в описание своего тела, подробно описывать уровень тревоги и т. д. Это возможно на некоторых платформах (например, Google Meet), если изображение пациента “прикреплено” к основному экрану. Хотя этот метод может быть сложнее настроить при маленьком экране, он возможен, и пациенты находят его сложным в краткосрочной перспективе (как и при очной зеркальной экспозиции), но он является хорошей стартовой базой для повторной экспозиции при выполнении домашних заданий.
Работа с основными убеждениями. Негативные основные убеждения часто лежат в основе эмоционально обусловленного пищевого поведения (например, переедание для блокирования эмоций) и образа тела (например, при наличии травмы в анамнезе). Клиницисты отмечают, что:
- Большая часть работы с этими основными убеждениями носит когнитивный характер, и необходимые исследования, формулировки, исторический обзор и атрибутивная работа все еще могут проводиться дистанционно, если пациент достаточно стабилен, чтобы переносить этот опыт.
- В режиме онлайн по-прежнему возможны как методы образного рескриптинга, так и работа со стульями/ролевая игра.
- Поощрение контрсхемного поведения (например, общения с другими людьми) может быть более сложной задачей, хотя некоторые из них могут быть достигнуты по телефону или онлайн (например, преодоление страха покинутости путем объяснения истинных чувств другу).
- Изменения в окружающей среде могут означать, что существует меньше триггеров для этих эмоциональных состояний (хотя одиночество и фрустрация могут стать более вероятными). Эти контекстуальные различия дают клиницистам возможность подчеркнуть, что основные убеждения и эмоции зависят от ситуации, а не являются фундаментальными для пациента, что помогает в ретрибуции.
Рисование диаграмм. Как указано выше, можно обмениваться диаграммами веса по электронной почте. Однако в CBT-ED используется ряд других диаграммных инструментов (энергетические графики; когнитивные записи; круговые диаграммы; формулы). При совместном использовании экрана их можно обсуждать с пациентами в режиме реального времени и даже набирать или рисовать в режиме реального времени при определенной практике. Предложения включают:
Если вы используете видеоплатформу с достаточно хорошим разрешением (рекомендации см. выше), которая позволяет обмениваться информацией, то вы можете нарисовать схему и показать ее пациенту по ходу дела. Если вы делаете это, не забудьте:
- убедитесь, что пациент может ее видеть,
- предложите им скопировать ее в процессе работы (или отсканируйте и отправьте позже – см. выше советы о том, как это сделать с помощью телефона),
- используйте толстую ручку для рисования диаграмм (преодолевает проблему камер с низким разрешением).
Работа с образом тела. Некоторые элементы работы с образом тела относительно легко настроить для пациента на работу вне сеанса терапии, поэтому их можно проводить как обычно (например, психообразование; эксперименты по проверке тела, особенно если пациента попросили купить весы – см. выше). Однако другие методы требуют большей адаптации, чтобы быть эффективными с помощью телемедицины. К ним относятся следующие, предложенные клиницистами на основе их опыта:
Сообщалось, что использование опросов относительно легко поддерживать, используя видеометоды для демонстрации результатов (независимо от того, составлены ли они и представлены пациентом или терапевтом). Кто бы ни распространял опрос, клиницисты сообщили, что не было никаких трудностей с привлечением людей для выставления оценок, так как платформы для проведения опросов (например, Surveymonkey; Qualtrics) и социальные сети (например, Facebook) позволяют привлечь к этому других людей (например, коллег, друзей).
Проведение сравнительных экспериментов может стать намного сложнее в условиях социальной изоляции, когда человек может не видеть многих людей в течение всего дня. Если проводятся такие эксперименты (влияние сравнения своего тела с телом других людей и отсутствие сравнения своего тела с телом других людей), то может быть полезно представить это как натуралистический эксперимент (“Как вы относитесь к своему телу сейчас, когда вы не сравниваете его весь день, по сравнению с тем, когда вы делали это раньше?”). Если пациент много сравнивает свое тело в социальных сетях, то это, конечно, можно использовать в качестве основы для контролируемого эксперимента.
Зеркальная экспозиция остается возможной при работе с видеосвязью, хотя она требует тщательного позиционирования веб-камеры, чтобы она не отвлекала внимание. Еще важнее убедить пациента выполнять зеркальную экспозицию в качестве домашней работы между сеансами, чтобы максимизировать дозу.
- Альтернативный предложенный подход заключается в том, чтобы пациент использовал экран своего компьютера для демонстрации своего изображения, а терапевт мог видеть его и вовлекать пациента в описание своего тела, подробно описывать уровень тревоги и т. д. Это возможно на некоторых платформах (например, Google Meet), если изображение пациента “прикреплено” к основному экрану. Хотя этот метод может быть сложнее настроить при маленьком экране, он возможен, и пациенты находят его сложным в краткосрочной перспективе (как и при очной зеркальной экспозиции), но он является хорошей стартовой базой для повторной экспозиции при выполнении домашних заданий.
Работа с образом тела. Некоторые элементы работы с образом тела относительно легко настроить для пациента на работу вне сеанса терапии, поэтому их можно проводить как обычно (например, психообразование; эксперименты по проверке тела, особенно если пациента попросили купить весы – см. выше). Однако другие методы требуют большей адаптации, чтобы быть эффективными с помощью телемедицины. К ним относятся следующие, предложенные клиницистами на основе их опыта:
Большая часть работы с этими основными убеждениями носит когнитивный характер, и необходимые исследования, формулировки, исторический обзор и атрибутивная работа все еще могут проводиться дистанционно, если пациент достаточно стабилен, чтобы переносить этот опыт.
В режиме онлайн по-прежнему возможны как методы образного рескриптинга, так и работа со стульями/ролевая игра.
Поощрение контрсхемного поведения (например, общения с другими людьми) может быть более сложной задачей, хотя некоторые из них могут быть достигнуты по телефону или онлайн (например, преодоление страха покинутости путем объяснения истинных чувств другу).
Изменения в окружающей среде могут означать, что существует меньше триггеров для этих эмоциональных состояний (хотя одиночество и фрустрация могут стать более вероятными). Эти контекстуальные различия дают клиницистам возможность подчеркнуть, что основные убеждения и эмоции зависят от ситуации, а не являются фундаментальными для пациента, что помогает в ретрибуции.
Групповая работа. Были вопросы о том, может ли групповая терапия работать онлайн (например, сможет ли группа подключиться и чувствовать себя в безопасности). Опыт большого числа клиницистов говорит о том, что:
Пациенты считают, что онлайн-группы эффективны в этих условиях.
Клиницисты, которые ранее вели группы онлайн, обнаружили, что такие группы были не более или менее эффективны, чем до наступления пандемии.
Были получены положительные отзывы об опыте ведения онлайн-групп для лечения расстройств, связанных с перееданием, и для подростков с низким весом.
Контакт после сеанса. Рассмотрите возможность отправки пациенту по электронной почте резюме после сеанса, в котором будет изложено, что было рассмотрено, каков план действий и общая повестка дня на следующий раз.
3.7 Внимание к местной нормативно-правовой базе
Конечно, все вышеперечисленное следует рассматривать в рамках нормативно-правовой базы, которая применяется ко всем видам телемедицины и обмена данными. Они устанавливаются работодателями (например, какие платформы можно использовать), профессиональными органами, такими как Американская психологическая ассоциация (см. Приложение А), и правительствами (например, защита данных). Эти рамки существуют для защиты как терапевта, так и пациента, и все психотерапевты должны соблюдать их, чтобы обеспечить безопасную и хорошую практику.
4. Обсуждение
Эта статья представляет собой резюме идей, возникших у клиницистов, которые приняли участие в онлайн-подходе к CBT-ED в контексте воздействия коронавируса на пациентов, клиницистов и службы. Она представлена для того, чтобы мы могли эффективно реагировать на эту пандемию. Мы отмечаем, что некоторые идеи специфичны для ограничений, присущих пандемии, в результате которой многие терапевты работают на дому, что создает уникальные технические, логистические и психологические проблемы. При более нормальных обстоятельствах телемедицина обычно проводится с рабочего места терапевта. Эта статья ни в коем случае не является научно обоснованной, она основана на ограниченной выборке и идеях, которые были высказаны в первые 96 часов обмена идеями и опытом. Мы рекомендуем врачам посетить соответствующую страницу Google, чтобы найти новые идеи, которые были добавлены с тех пор, и внести свои собственные.
Мы надеемся, что эти предложения помогут врачам в их инновационном использовании CBT-ED, но мы обнаружили, что многие из предложений могут быть применены ко всем видам терапии. В будущем было бы полезно провести аналогичные исследования применения других методов лечения расстройств пищевого поведения в таких необычных обстоятельствах, используя более структурированные методы (например, методы Дельфи), чем это было возможно в этот короткий промежуток времени. Аналогично, будет ценно сравнить эти выводы о CBT-ED с рекомендациями, которые появятся для лечения других расстройств, чтобы установить общие уроки для всех расстройств, а также терапий. Конечно, есть клиницисты, хорошо знакомые с телемедициной, для которых эти выводы могут показаться относительно очевидными, и мы приветствуем их поддержку изложенных здесь предложений. Однако, несмотря на то, что недавно появились предварительные данные о том, что телемедицина может быть эффективной в рамках FBT для подростков с нервной анорексией (Anderson et al., 2017), для многих клиницистов этот переход стал новым опытом, что привело к необходимости задуматься о переходе и будущей практике.
Такая работа может рассматриваться как риск отхода от протоколов, основанных на доказательствах (например, Fairburn, 2008; Waller et al., 2019), но мы утверждаем, что этот подход просто использует гибкость к индивидуальным потребностям пациента, которая должна рассматриваться как неотъемлемая часть таких протоколов (Wilson, 1996). Существующие методы телемедицины уже доказали целесообразность такого подхода, хотя и не при таких исключительных обстоятельствах. Единственный способ узнать, полезны ли эти клинические рекомендации, – это опробовать их и оценить результат. Мы предлагаем врачам использовать существующие методы сбора данных для сравнения результатов своих пациентов в разных выборках, состоящих из пациентов, которые лечились очно до текущей пандемии COVID-19, пациентов, лечившихся полностью с помощью методов телемедицины в этот период, и (что, возможно, наиболее интересно) тех, чей метод лечения был вынужден измениться во время терапии в результате изменений в системе здравоохранения. Мы также рекомендуем онлайн-контроль, чтобы терапевты не отставали от графика выполнения протоколов.
В краткосрочной перспективе мы надеемся, что терапевты извлекут достаточно уроков из этих клинических рекомендаций, чтобы быть потенциально более гибкими в предоставлении научно обоснованной терапии, особенно в контексте любых будущих нарушений нормального предоставления услуг. Однако этот опыт обмена информацией и выработки консенсуса в относительно короткие сроки имеет и более долгосрочные преимущества. Позднее, возможно, то, что мы узнаем из этих ответов на текущий кризис, научит нас более эффективно применять телемедицину в повседневной практике, повышая доступность эффективного лечения расстройств пищевого поведения после возобновления нормального обслуживания.
Дополнительная информация :
Google sheet detailing the topics raised and suggestions made:
Existing guidelines about delivering psychotherapy via telehealth:
- https://www.apa.org/practice/guidelines/telepsychology
- https://www.nationalregister.org/npc-telepsych-video/
- https://www.crpo.ca/implementing-electronic-practice/
Online measures, diaries, psychoeducation materials, etc.:
Centre for Clinical Interventions—https://www.cci.health.wa.gov. au/Resources/Looking-After-Yourself/Disordered-Eating (including fillable pdf forms that can easily be returned online).
CREDO site—https://www.credo-oxford.com/4.4.html BEAT—https://www.beateatingdisorders.org.uk/coronavirus NEDIC—https://nedic.ca/covid-19-ed-faqs
CBT-T website—http://cbt-t.group.shef.ac.uk/
Eating to support the immune system: https://www.eatright.org/health/wellness/preventing-illness/how-
to-keep-your-immune-system-healthy
COVID-19 specific dietary advice: https://www.bda.uk.com/resource/covid-19-corona-virus-advice-
Example of quarantine food plans:
e.g., https://www.recipetineats.com/coronavirus-menu-plan-1
Professional bodies’ toolkits and courses for newly remote workers and the delivery of telehealth:
Онлайн-терапия при расстройствах пищевого поведения
Коронавирус привел к изменениям в способах предоставления психиатрических услуг по разговорной терапии. Чтобы ограничить личные контакты, многие службы теперь проводят терапию онлайн (иногда исключительно). Этот информационный листок объясняет, как проводится интернет-терапия (когнитивно-поведенческая терапия при расстройствах пищевого поведения [iCBT-ED]) (краткая когнитивно-поведенческая терапия при расстройствах пищевого поведения [iCBT-T]) и как вы можете подготовиться к началу лечения.
Мы понимаем, что онлайн-терапия может не быть предпочтительным методом лечения или тем методом, на который вы изначально согласились. Тем не менее, важно ограничить личные контакты, чтобы защитить ваше здоровье и здоровье других людей. Учитывая, что процесс и содержание [iCBT-ED/iCBT-T] не отличается от очной терапии, нет причин, по которым она должна быть менее эффективной, чем терапия, проводимая лично.
Структура iCBT-ED/CBT-T
iCBT-ED/T для [ДИАГНОЗ] проводится в течение [ЧИСЛО] сеансов. Ваше лечение будет пересматриваться [РЕГУЛЯРНО/НА СЕССИИ x]. Сеансы проводятся еженедельно и длятся около 50 минут. Постоянное посещение сеансов жизненно важно для того, чтобы ваше лечение было эффективным. Ваш терапевт свяжется с вами в указанное время, используя [ПЛАТФОРМУ]. Важно, чтобы вы были готовы встретиться в назначенное время. Помните, что с терапевтом нельзя связаться с помощью [ПЛАТФОРМЫ] вне назначенного времени.
Подготовка к сеансам
Для каждого сеанса вам понадобятся ручка и бумага. Контроль веса играет важную роль в CBT-ED/T. По этой причине во время сеансов вам также понадобится доступ к весам. Ваш терапевт обсудит это с вами более подробно во время первой встречи.
Программное обеспечение:
Вы будете использовать [ПЛАТФОРМУ] во время терапевтических сеансов. Хорошо бы потренироваться в использовании [ПЛАТФОРМЫ] перед первым сеансом, чтобы ознакомиться с ее работой. Это также является гарантией того, что ваше программное обеспечение обновлено.
Оборудование:
Может быть трудно сосредоточиться на сеансах терапии, если вы используете маленький экран мобильного телефона, который легко сдвинуть. Мы рекомендуем использовать ноутбук или настольный компьютер. Если у вас есть только телефон или планшет, пожалуйста, убедитесь, что он стоит на устойчивой подставке.
Связь:
Плохое подключение к Интернету может нарушить сеансы онлайн-терапии. Перед сеансом убедитесь, что вы находитесь в месте, где доступ к интернету надежный и прочный. Это может означать поиск места, которое находится недалеко от вашего маршрутизатора.
Расположение:
Важно найти место, где вы будете чувствовать себя безопасно, комфортно и где вас не будут беспокоить во время сеансов терапии. Если возможно, найдите место, которое вы сможете использовать в течение всего курса лечения. Не рекомендуется посещать общественные места и разговаривать за рулем.
Конфиденциальность:
Очень важно, чтобы ваши сеансы были личными и конфиденциальными. Найдите место, где вас не будут прерывать, и вы сможете свободно говорить. При необходимости сообщите окружающим, чтобы они не мешали вам во время встречи. Если рядом находятся посторонние, вам может быть полезно использовать наушники или гарнитуру во время сеанса.
Отвлекающие факторы:
Постарайтесь ограничить количество вещей, которые могут отвлекать вас во время сеансов. Это может быть телевизор или радио, разговоры поблизости, телефонные звонки, шумные животные, выпивка или курение. Помните, что ваш терапевт должен делать то же самое, если работает на дому.
Контакт между приемами
Контакты между сеансами терапии ограничены. Ваш терапевт может отправить вам электронное письмо между приемами по следующим причинам:
- Подвести итоги вашего сеанса.
- Чтобы отправить вам ресурсы, обсуждавшиеся во время приема.
- Для отправки подтверждений о встрече или уведомления об изменениях в расписании.
Ваши контакты с терапевтом должны быть сосредоточены на ключевых задачах терапии, например, выслать ему копии домашнего задания перед следующим сеансом. Помните, что терапия расстройства пищевого поведения должна продолжаться всю неделю, поэтому работа, которую вы выполняете между сеансами, очень важна, и вы должны обсуждать проблемы и то, как вы их решаете, во время сеансов терапии.
Waller G, Pugh M, Mulkens S, et al. Cognitive-behavioral therapy in the time of coronavirus: Clinician tips for working with eating disorders via telehealth when face-to-face meetings are not possible. Int J Eat Disord. 2020;1–10. https://doi.org/10.1002/eat.23289
