Взаимосвязь между беспокойством, руминацией и коморбидностью

Взаимосвязь между беспокойством, руминацией и коморбидностью 1

Это перевод. Оригинал статьи тут https://espace.curtin.edu.au/handle/20.500.11937/27060

Аннотация

Справочная информация : Повторяющееся негативное мышление (ПНМ) повышает уязвимость к многочисленным тревожным и депрессивным расстройствам и, как общий фактор риска, повышенное ПНМ может объяснять высокий уровень коморбидности, наблюдаемый между эмоциональными расстройствами. Целью данного исследования было (а) сравнить две распространенные формы ПНМ (беспокойство и руминация) у людей с некоморбидными тревожными или депрессивными расстройствами и (б) изучить связь между ПНМ и коморбидностью. Методы: Структурированное диагностическое интервью и измерения руминации, беспокойства, тревоги и депрессии были проведены на большой клинической выборке с тревожным расстройством или депрессией (N = 513), обратившихся в общественную клинику психического здоровья.

Результаты: Пациенты без (n = 212) и с (n = 301) коморбидными диагнозами в целом не отличались по основным группам диагнозов (депрессия, генерализованное тревожное расстройство, социальное тревожное расстройство, паническое расстройство) по показателям беспокойства и руминации. Как и предполагалось, коморбидность была связана с более высоким уровнем ПНМ. Ограничения: Кросс-секционный дизайн не позволяет делать причинно-следственные выводы, и полученные результаты могут не распространяться на другие тревожные расстройства. Выводы: В соответствии с трансдиагностической гипотезой, ПНМ было связано с рядом тревожных расстройств и депрессии, а также с коморбидностью у лиц с основным депрессивным расстройством, что подтверждает последние данные о том, что ПНМ является трансдиагностическим процессом. Наличие ПНМ, а именно беспокойства и руминации, следует оценивать и лечить независимо от диагностического профиля. Будущие исследования могут показать, что пациенты как с чистой, так и с коморбидной депрессией или тревогой получают дополнительную пользу от трансдиагностических протоколов, разработанных для лечения основных патологических процессов ПНМ, традиционно ассоциируемых с отдельными расстройствами.

Ключевые слова: руминация; беспокойство; повторяющееся мышление; коморбидность; трансдиагностика.


Решила перевести для вас статью.

1. ВВЕДЕНИЕ

Повторяющееся мышление на негативные темы является характерной чертой большинства эмоциональных расстройств, что позволяет предположить, что это трансдиагностическое явление (Ehring and Watkins, 2008; Harvey et al., 2004). Беспокойство и руминация – две часто исследуемые формы повторяющегося негативного мышления (ПНМ). Беспокойство определяется как “цепь мыслей и образов, связанных с негативным аффектом и относительно неконтролируемых” (Borkovec et al., 1983, p. 10) и обычно измеряется с помощью Пенсильванского государственного опросника беспокойства (PSWQ, Meyer et al., 1990). Руминация определяется как “…поведение и мысли, которые фокусируют внимание человека на его депрессивных симптомах и на последствиях этих симптомов” (Nolen-Hoeksema, 1991, p. 569) и часто измеряется с помощью шкалы руминативных реакций (RRS, Nolen-Hoeksema and Morrow, 1991). В последнее время исследователи утверждают, что беспокойство и руминация имеют общие процессы, и ставят под сомнение степень их различий в зависимости от диагноза после учета специфического для расстройства содержания (например, Harvey et al., 2004; McEvoy et al., 2010; Watkins, 2008). Было продемонстрировано, что ПНМ повышает уязвимость к многочисленным тревожным и депрессивным расстройствам, и, как общий фактор риска, повышенное ПНМ может быть механизмом, объясняющим высокий уровень коморбидности, наблюдаемый между эмоциональными расстройствами (Brown et al., 2001; Ruscio et al., 2011). Трансдиагностический подход предполагает, что более высокие уровни ПНМ связаны с повышенной уязвимостью к многочисленным эмоциональным расстройствам, и, учитывая, что беспокойство и руминация имеют общий конструкт ПНМ, можно ожидать, что они будут демонстрировать аналогичную связь с коморбидностью эмоциональных расстройств.

Несмотря на то, что беспокойство и руминация традиционно изучаются в литературе, посвященной тревоге и депрессии соответственно, есть доказательства того, что их наиболее упрощенно можно рассматривать как общий процесс ПНМ. Уоткинс и др. (2005) сравнили тревогу и руминацию в неклинической выборке и не обнаружили различий по ряду связанных с ними оценок и стратегий. Уоткинс (2008) отмечает, что единственным воспроизведенным различием между беспокойством и руминацией является временная ориентация: беспокойство больше ориентировано на будущее, а руминация – на прошлое (Papageorgiou and Wells, 1999). Эти данные, а также тот факт, что тревожные и депрессивные расстройства сильно коморбидны, делают неудивительным, что беспокойство и руминация значительно коррелируют друг с другом (Fresco et al., 2002; Muris et al., 2004; Segerstrom et al., 2000). Многочисленные другие кросс-секционные и лонгитюдные исследования показали, что беспокойство и/или руминация связаны с симптомами тревоги и депрессии (Fresco et al., 2002; Hong, 2007; McLaughlin and Nolen-Hoeksema, 2011; Meyer et al., 1990; Muris et al., 2005; Segerstrom et al., 2000). Интересно, что Рускио и др. (2011) недавно обнаружили, что натуралистическое ПНМ прогностически предсказывало негативные реакции (включая симптомы тревоги и депрессии) на неудачу у людей с генерализованным тревожным расстройством (ГТР) и большим депрессивным расстройством (БДР). Натуралистическое ПНМ также было связано с беспокойством (r = .35) и двумя субшкалами RRS ( Обдумывание r = .42; Размышление r = .46) в аналогичной степени. Эти результаты подтверждают утверждение о том, что ПНМ является трансдиагностическим процессом, общим для беспокойства и руминации, что приводит к правдоподобной гипотезе о том, что ПНМ может, по крайней мере, частично объяснить высокий уровень коморбидности между тревожными и депрессивными расстройствами.

С помощью исследовательского факторного анализа некоторые исследования показали, что беспокойство и руминация, измеряемые PSWQ и RRS, соответственно, различимы (например, Fresco et al., 2002). Однако эти опросники включают несколько источников дисперсии методов, которые могут объяснить, почему их пункты нагружаются раздельно. Во-первых, в инструкции к RRS респондентов просят отвечать на вопросы, относящиеся к тому, когда они чувствуют грусть, тоску или депрессию, в то время как респонденты заполняют пункты PSWQ в отношении тех ощущений, которые являются для них “типичными”. Во-вторых, в RRS включены пункты, оценивающие симптомы депрессии. В-третьих, все пункты PSWQ включают термин “беспокойство”. В совокупности эти различия в методах могут затушевать тот факт, что оба опросника оценивают сходный базовый конструкт ПНМ. При использовании общих инструкций и исключении специфических для диагноза терминов было установлено, что пункты RRS и PSWQ оценивают один фактор ПНМ (McEvoy et al., 2010). Важно отметить, что этот фактор ПНМ был уникально связан с целым рядом эмоций (депрессия, тревога, стыд, общий дистресс) в неклинической выборке, а также с симптомами социальной фобии, генерализованного тревожного расстройства (ГТР), панического расстройства и агорафобии и депрессии в клинической выборке (Mahoney et al., 2012).

Хотя некоторые исследования показали, что люди с ГТР показывают более высокие результаты по PSWQ, чем люди с другими расстройствами (Chelminski and Zimmerman, 2003; Meyer et al., 1990), другие исследования выявили повышенную тревожность при многочисленных расстройствах (Brown et al., 1992). Starcevic (1995) сравнил людей с ГТР и БДР и обнаружил, что показатели PSWQ были одинаково высокими в обеих группах, что позволило сделать вывод о том, что беспокойство может быть общим для обоих расстройств, а разница заключается только в доменах беспокойства. Аналогичным образом, RRS был связан с симптомами целого ряда тревожных расстройств (Nolen-Hoeksema et al., 2008). Однако большинство исследований на сегодняшний день ограничены широтой изучаемых эмоциональных расстройств. Кроме того, во многих из них использовалась только одно измерение ПНМ, что не позволило проверить, имеют ли различные формы ПНМ сходную связь с коморбидностью в разных группах расстройств. Более тщательное трансдиагностическое исследование взаимосвязи между ПНМ и коморбидностью требует применения нескольких показателей ПНМ в выборке со смешанными диагнозами и высокой коморбидностью.

В одном из немногих исследований, изучающих связь между ПНМ и коморбидностью, Watkins (2009) исследовал руминацию в выборке из 116 пациентов с депрессией. Уоткинс обнаружил, что руминация однозначно связана как с депрессией, так и с тревогой. Однако обдумывание, которое является особенно дезадаптивным подтипом руминации (Treynor et al., 2003), было связано с наличием коморбидного обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) и ГТР, но не социального тревожного расстройства (СТР). Неясно, как эти результаты могут быть распространены на клиническую выборку с основными тревожными и депрессивными расстройствами или на другие формы повторяющегося мышления, такие как беспокойство. Хелмински и Циммерман (2003) сравнили тревожность у людей с “чистыми” тревожными расстройствами (ГТР, СТР, специфическая фобия, посттравматическое стрессовое расстройство, ОКР, паническое расстройство) и обнаружили, что люди с ГТР набрали больше баллов, чем люди с большинством других тревожных расстройств или депрессией, но люди только с ГТР не отличались от людей с коморбидными ГТР и БДР. Последний вывод позволяет предположить, что наличие сопутствующего БДР не усиливает тревогу по сравнению с теми, у кого только ГТР, возможно, из-за эффекта потолка. Хотя эти результаты согласуются с тем, что беспокойство наиболее характерно для ГТР, существует несколько важных ограничений существующих исследований, которые необходимо устранить, прежде чем можно будет сделать твердые выводы.

Первое ограничение – это упомянутые выше источники дисперсии методов между RRS и PSWQ, которые, особенно при изолированном использовании, могут завысить их связь с конкретными диагнозами и затушевать трансдиагностические связи. Напротив, если между обоими показателями и коморбидностью по нескольким диагнозам наблюдаются сходные закономерности, это будет особенно убедительным доказательством их трансдиагностического статуса. Во-вторых, лишь немногие исследования изучали трансдиагностические ассоциации между ПНМ и коморбидностью в сложных клинических выборках, направленных в третичные клиники. Неясно, могут ли результаты, полученные на аналоговых или диагностически “чистых” выборках, быть обобщены на людей с эмоциональными расстройствами, которые обращаются в третичные клиники, где коморбидность является скорее нормой, чем исключением (Brown et al., 2001).

Учитывая эти ограничения, данное исследование преследовало две основные цели. Первая цель заключалась в сравнении показателей беспокойства и руминации в группах с одним (т.е. “чистым”) тревожным или депрессивным расстройством. Трансдиагностическая гипотеза предсказывает, что беспокойство и руминация будут повышенными как при депрессии, так и при тревожных расстройствах. Однако между расстройствами могут существовать некоторые различия, если содержание ПНМ соответствует содержанию расстройства. В частности, пункты, связанные с симптомами депрессии в RRS, могут завышать связь между руминацией и большой депрессией по сравнению с другими расстройствами. Поэтому мы изучили подшкалы в рамках RRS (т.е. размышления и обдумывание), которые исключали симптомы депрессии, в дополнение к общему баллу по шкале. Аналогичным образом, термин “беспокойство” во всех пунктах PSWQ может завышать связь между показателями беспокойства и ГТР по сравнению с другими расстройствами.

Вторая цель заключалась в изучении взаимосвязи между ПНМ и коморбидностью. Трансдиагностическая гипотеза предсказывает, что более высокие уровни ПНМ (беспокойство и руминация) будут связаны с более высокими показателями коморбидности независимо от конкретного основного или коморбидного расстройства. В качестве альтернативы, если различные формы ПНМ более характерны для одних расстройств, чем для других, то связь между ПНМ и коморбидностью должна быть более выраженной для некоторых основных и коморбидных расстройств, чем для других.

Взаимосвязь между беспокойством, руминацией и коморбидностью 2

2. МЕТОД

2.1. Участники

Пациенты (N = 513) были последовательно направлены медицинскими работниками в общественную клинику психического здоровья, специализирующуюся на психологическом лечении тревожных и депрессивных расстройств. Средний возраст выборки составил 36,59 лет (SD = 12,79, диапазон = 18 – 73), 63% – женщины. Критериями включения в настоящее исследование были (а) наличие основного тревожного или депрессивного расстройства (БДР или дистимии) в соответствии с Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам (DSM-IV, Американская психиатрическая ассоциация, 1994) и (б) возраст не менее 18 лет. Критериями исключения были (а) основное расстройство, отличное от тревожного или депрессивного расстройства, (б) нахождение в психиатрическом стационаре, (в) психоз, (г) уровень употребления психоактивных веществ, который, по мнению оценивающего врача, может помешать участию в лечении, или (д) высокий суицидальный риск, включая конкретные планы и/или намерения совершить попытку самоубийства. Пациенты не исключались, если у них были суицидальные мысли и/или смутные планы, но без намерений. Семьдесят два процента пациентов принимали психотропные препараты. Примерно 38% состояли в браке или фактических отношениях, 48% были трудоустроены. Высшее образование: университет – 30%; диплом о техническом или профессиональном образовании – 24%; средняя школа – 26%; начальная/начальная школа – 15%; и другое – 5%.

Двести тринадцать пациентов имели чистые (т.е. одиночные) расстройства, в то время как 300 пациентов имели более одного расстройства. Основные диагнозы определялись по наиболее мучительному и изнурительному расстройству на момент диагностической оценки. Около половины (52%) пациентов с основным тревожным расстройством имели коморбидное тревожное и/или депрессивное расстройство, тогда как 63% пациентов с основным депрессивным расстройством имели коморбидное расстройство.

Основные диагнозы у пациентов с одним тревожным или депрессивным расстройством включали ГТР (n = 39), паническое расстройство (ПР, n = 19), СТР (n = 37) (т.е. всего с “чистым” основным тревожным расстройством, n = 95) и депрессию (БДР или дистимия, n = 117). Все анализы изначально проводились с БДР и дистимией как отдельными расстройствами, но существенных различий между ними обнаружено не было, поэтому представлены только объединенные результаты. Основные расстройства у лиц с коморбидными тревожными или депрессивными расстройствами включают ГТР (n = 18), ПР (n = 29), СТР (n = 56) (т.е. общее количество основных тревожных расстройств с коморбидными расстройствами, n = 103) и депрессию (n = 198). ПР могла быть с агорафобией или без нее. Другие тревожные расстройства были исключены как основные, так как слишком мало пациентов соответствовали критериям, чтобы сравнение было значимым.


2.2  Измерения

2.2.1 Мини-международный нейропсихиатрический опросник (MINI PLUS Version0, Sheehan et al., 2001). MINI – это структурированное интервью, используемое для диагностики расстройств оси I на основе Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-IV; Американская психиатрическая ассоциация, 2000). Он имеет хорошую валидность и сходится с более длинными диагностическими интервью, включая структурированное клиническое интервью для DSM (SCID) и составное международное диагностическое интервью (CIDI, Lecrubier et al., 1997; Sheehan et al., 1997). MINI превосходит неструктурированные интервью в выявлении коморбидных диагнозов (Pinninti et al., 2003). Статистика каппа для межречевой надежности диагнозов (основных и коморбидных) колеблется от .79 до 1,00 (Sheehan, et al., 1998), причем большинство значений каппа (т.е. 70% ≥ .90) указывает на выдающуюся межречевую надежность (< 0,40 = плохо; 0,40-0,59 = умеренно; 0,60-0,79 = значительно; > .80 = отлично (Landis and Koch, 1977).

2.2.2 Шкала руминативного ответа (RRS, Nolen-Hoeksema and Morrow, 1991). Опросник RRS состоит из 22 пунктов опросника стилей реагирования. Респондентов просят указать, что они обычно делают, когда чувствуют грусть, уныние или депрессию, по четырехбалльной шкале Лайкерта в диапазоне от “почти никогда” (1) до “почти всегда” (4). Хотя традиционно использовался общий балл, Трейнор и др. (2003) предложили альтернативную версию RRS, состоящую из трех факторов, а именно: Обдумывание, которое определяется как “пассивное сравнение текущей ситуации с каким-то недостижимым стандартом”, Размышление, которое относится к “преднамеренному размышлению о себе с целью решения проблем и преодоления низкого настроения” (Treynor et al., 2003, стр. 256), и Депрессия, состоящая из пунктов, которые пересекаются с показателями симптоматики депрессии (например, “подумайте о своих ощущениях усталости и болезненности”).

Исследователи все чаще решают проблему потенциальной связи между руминацией и симптомами депрессии, удаляя пункты по депрессии из RRS (например, Segerstrom et al., 2000). Данные свидетельствуют о том, что субшкала “Обдумывание” является более патологической, чем шкала “Размышление” (Treynor et al., 2003; Watkins, 2009). В текущем исследовании внутренняя надежность для общего RRS (включая пункты депрессии, задумчивости и размышлений), шкал задумчивости и размышлений составила .92, .67 и .78 соответственно. Пункты депрессии были включены в общий показатель RRS, поскольку мы хотели определить, как эти пункты могут повлиять на результаты, по сравнению с субшкалами, исключающими эти пункты. В данном исследовании использовалась оригинальная версия RRS, поэтому для каждой шкалы были рассчитаны средние оценки пунктов, чтобы оптимизировать сопоставимость с версией, используемой в некоторых других исследованиях. Общие баллы можно легко рассчитать, умножив средние баллы на 22.

2.2.3 Опросник беспокойства штата Пенн (PSWQ, Meyer et al., 1990). PSWQ – это опросник из 16 пунктов, основанный на признаках, используемый для измерения патологического беспокойства. Респонденты оценивают степень, в которой каждый пункт относится к ним, по пятибалльной шкале от “совсем не типично для меня” (1) до “очень типично для меня” (5). Пять пунктов с негативными формулировками подвергаются обратной оценке, после чего суммируются, чтобы получить общий балл в диапазоне от 16 до 80, причем более высокие баллы отражают более высокий уровень беспокойства. PSWQ продемонстрировал хорошую валидность и надежность при моделировании в качестве единого фактора с определенными эффектами метода, учитывающими пункты с обратными словами (Brown, 2003; Hazlett-Stevens et al., 2004). В текущем исследовании внутренняя надежность общего балла составила .75.

Взаимосвязь между беспокойством, руминацией и коморбидностью 3

2.2.4 Опросник тревожности Бека (BAI, Beck et al., 1988). BAI – это самоотчет из 21 пункта, предназначенный для оценки выраженности симптомов тревоги за предыдущую неделю. BAI продемонстрировал хорошие психометрические характеристики (Creamer et al., 1995). Коэффициенты внутренней надежности варьируются от .85 до .94, а коэффициент надежности “тест-возврат” составляет .75. В текущем исследовании внутренняя надежность BAI составила .91.

2.2.5 Опросник депрессии Бека (BDI-II, Beck et al., 1996). BDI-II – это 21 пункт, измеряющий симптомы депрессии, испытываемые в течение предыдущих двух недель. Внутренняя согласованность (α = .92) и тестовая надежность (r = .93 в течение 1 недели) установлены (Beck et al., 1996), также были продемонстрированы доказательства конструктивной валидности (например, Dozois et al., 1998). Также сообщалось о поддержке конвергентной и дискриминантной валидности (Osman et al., 1997; Steer et al., 1997). В текущем исследовании внутренняя надежность BDI составила .91.

2.3 Процедура 

Последовательные обращения к специалистам здравоохранения, которые соответствовали критериям включения в службу, получали опросники для заполнения и приносились на первичный клинический осмотр. На первом приеме клинические психологи со степенью магистра или доктора наук, имеющие два или более года клинического опыта и прошедшие обширную подготовку по протоколу, проводили клиническое интервью и структурированную диагностическую оценку с использованием MINI PLUS. Все клиницисты еженедельно контролировались старшим персоналом, а завершенные оценки обсуждались на еженедельных собраниях клиники для подтверждения диагнозов и критериев включения в программу. Процесс получения информированного письменного согласия на использование данных пациентов в исследовательских целях был одобрен Комитетом по этике исследований психического здоровья человека при Региональной службе здравоохранения.

3. Результаты

3.1 Описательная статистика

Средний балл RRS для всей выборки (N = 513) составил 57,64 (в пересчете на 88 баллов путем умножения средней оценки пункта на 22), а средний балл PSWQ – 61,47.

Эти показатели репрезентативны для оценок, полученных в предыдущих клинических выборках. Среди клинических выборок тревожных расстройств и депрессий, состоящих, как правило, из амбулаторных пациентов, средний показатель RRS обычно находится в диапазоне от середины 50 до середины 60 со стандартным отклонением около 11 (Watkins & Baracaia, 2002; Watkins & Moulds, 2007), хотя средний балл 35,4 (SD = 11,7) был зафиксирован в одной амбулаторной выборке большой депрессии (Lam et al., 2003), а в другой – 33,4 (SD = 12,7).

33,4 (SD = 12,8) для другой выборки с социальной фобией (Perini et al., 2006). Соответствующий средний балл PSWQ составляет около 60 (Perini et al., 2006; Watkins & Moulds, 2007, SDs = 11-16). В неклинических выборках, оцениваемых как не имеющие в анамнезе большой депрессии или большой депрессии и дистимии, средний балл RRS находится в середине 30 (Watkins & Baracaia, 2002; Watkins & Moulds, 2007, SDs = 8-11), а среди студентов и общественных добровольцев – между 35 и 41 (Perini et al 2006; Schoofs et al., 2010, SDs = 9 – 11). Средний балл PSWQ колеблется между 32 и 41 в неклинических выборках (Perini et al 2006; Schoofs et al 2010; Watkins & Moulds, 2007, SDs = 9-11). Таким образом, результаты нашей выборки более чем на два стандартных отклонения выше неклинических средних значений и находятся в пределах клинического диапазона.

Существует опасение, что при измерении ПНМ может присутствовать эффект потолка, и это требует изучения до проверки гипотезы. При таком сценарии люди, имеющие один основной диагноз, например, депрессию или ГТР, уже имеют очень высокие уровни ПНМ, и поэтому эффект потолка может помешать исследованию взаимосвязи между (еще более высоким) ПНМ и коморбидностью. Гистограммы и статистика перекоса были проверены, чтобы определить наличие эффекта потолка для переменных исследования RRS суммарно, Обдумывания, Размышления и PSWQ. Все гистограммы показывали нормально распределенные переменные, а статистика перекоса колебалась от -.57 до .12, что значительно ниже порога -3 (Tabachnick & Fidell, 2007), который определяет проблемный перекос и предупреждает о потенциальном эффекте потолка.

3.2  Сравнение между “чистыми” тревожными и депрессивными расстройствами

Для проверки первой гипотезы о том, что обе формы ПНМ (беспокойство и руминация) будут повышены при различных расстройствах, был проведен многомерный дисперсионный анализ (MANOVA) с основным диагнозом в качестве межсубъектной переменной. MANOVA включал субшкалы RRS (Обдумывание, Размышление) и PSWQ в качестве зависимых переменных, учитывая, что все они концептуализированы как показатели базового конструкта ПНМ. Отдельный одномерный ANOVA был проведен для общего балла RRS, так как мы хотели проверить, как будет отличаться картина средних значений субшкал RRS от среднего значения общего балла, который включал пункты, засоренные симптомами депрессии. Учитывая, что общий балл RRS не является независимым от баллов по субшкалам RRS, его нельзя было включить в качестве другой зависимой переменной в MANOVA. В первый анализ были включены только пациенты с чистым (т.е. единственным) диагнозом.

Многомерный тест лямбда Уилка был статистически значимым, F(3,9) = 4,91, p <.001, что свидетельствует о том, что ПНМ различается в группах с чистым диагнозом. Одномерные межпредметные тесты с поправкой Бонферрони для показателей ” Обдумывание”, “Размышление” и PSWQ, а также одномерный ANOVA, сравнивающий средние общие баллы RRS, представлены в таблице 1. Влияние основного диагноза было значимым для общего балла RRS, оценок Обдумывания и Размышления, но не для PSWQ, хотя это в основном объясняется тем, что пациенты с паническим расстройством отличались от других расстройств. В соответствии с трансдиагностической гипотезой, анализ не выявил существенных различий между большинством диагностических групп по показателям RNT, наименее засоренным специфическими для диагноза симптомами или инструкциями (т.е. Обдумывание, Размышление, PSWQ), за исключением того, что пациенты с паническим расстройством, как правило, набирали меньше баллов, чем некоторые группы по показателям Обдумывания и Размышления. Однако некоторые диагностические различия наблюдались по общей шкале RRS, которая включала специфические для диагноза симптомы (например, более высокий средний общий балл RRS для депрессии по сравнению с ГТР, СТР, ПР).

3.3  Влияние коморбидных расстройств на уровень ПНМ

Для проверки второй гипотезы о том, что более высокие уровни ПНМ будут связаны с коморбидностью независимо от основного или коморбидного расстройства, лица с более чем одним тревожным или депрессивным расстройством сравнивались на основе их основного расстройства, а наличие или отсутствие семи других групп расстройств включалось в качестве ковариаты (простая фобия, депрессия, дистимия, ГТР, ПР, СТР, другие расстройства).

Низкочастотные коморбидные расстройства были включены в группу “другие расстройства” (n = 29/301). В эту группу вошли тревожные расстройства (т.е. обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, агорафобия без ПР), расстройства питания и соматоформные расстройства. Несмотря на неоднородность, эта группа была признана релевантной для проверки гипотезы, в которой ожидалось, что более высокий ПНМ будет связан с наличием психологической коморбидности независимо от конкретного основного или коморбидного диагноза.

Сначала был проведен MANOVA для изучения связи между ПНМ (т.е. Обдумыванием, Задумчивостью и PSWQ) и основным диагнозом в коморбидной подвыборке. Многомерный тест лямбда Уилка оказался статистически значимым, F(3,9) = 2,49, p = .008. Одномерные межсубъектные тесты с поправкой Бонферрони для Обдумывания, Задумчивости и PSWQ, а также одномерный ANOVA, сравнивающий группы по общему RRS, представлены в таблице 1. Тесты были значимыми для общего RRS, Обдумывания, и Задумчивости, но не для PSWQ. Примечательно, что многомерные и одномерные межсубъектные результаты для “коморбидной” подвыборки были аналогичны “чистой” подвыборке за двумя исключениями. Во-первых, группа ПР не подтвердила RRS в меньшей степени, чем группы ГТР и СТР. Во-вторых, унивариантные сравнения не показали значительных различий между диагностическими группами по шкале задумчивости.

Для окончательной проверки этих взаимосвязей группы были разделены на группы “чистой” основной депрессии или тревоги, одного коморбидного расстройства и двух или более коморбидных расстройств. Группы тревожных расстройств (ГТР, ПР и СТР) были объединены в одну “чистую” основную группу тревожных расстройств для данного анализа. MANOVA проводился отдельно для лиц с основными депрессивными расстройствами и лиц с основными тревожными расстройствами, с количеством расстройств (1, 2, 3+) в качестве межсубъектной переменной и ПНМ (обдумывание, размышления и PSWQ) в качестве зависимой переменной. Для общего балла RRS был проведен отдельный ANOVA, поскольку он не был независим от баллов по подшкалам RRS в MANOVA. Многомерный тест лямбда Уилка был статистически значимым для группы депрессии, F(3,6) = 3,92, p = .001, указывая на то, что уровни ПНМ увеличиваются с ростом коморбидности, но не для группы тревоги, F(3,6) = 1,46, p = .19. Для группы депрессии унивариантные межсубъектные тесты с поправкой Бонферрони были статистически значимыми для Обдумывания и PSWQ, а ANOVA, сравнивающий общий балл RRS, был статистически значимым. Для группы тревоги единственное значимое различие было по общему среднему баллу RRS (Таблица 2).

Взаимосвязь между беспокойством, руминацией и коморбидностью 4

4. Обсуждение. Беспокойство и руминация – это две широко изученные формы повторяющегося негативного мышления (ПНМ), которые, как постоянно обнаруживается, связаны друг с другом, а также с тревогой и депрессией. Первой целью данного исследования было сравнить людей с различными “чистыми” тревожными и депрессивными расстройствами, чтобы определить, соответствуют ли, как предсказывает трансдиагностический подход, тревога и руминация различным расстройствам. Что касается беспокойства, то трансдиагностическая гипотеза была подтверждена: значимых различий между всеми четырьмя диагностическими группами (ГТР, ПР, СТР и депрессия) не было. Этот результат свидетельствует о том, что беспокойство является общей чертой для всех тревожных и депрессивных расстройств, включенных в исследование, и поэтому согласуется с трансдиагностической концептуализацией беспокойства. Хотя беспокойство является основным определяющим признаком ГТР, люди с другими основными диагнозами сообщили, что они тоже испытывают патологическое беспокойство, несмотря на то, что не соответствуют критериям ГТР. Также в соответствии с трансдиагностической гипотезой, подшкалы RRS, наименее засоренные специфическими для данного диагноза симптомами депрессии (т.е. Обдумывание и Размышление), существенно не различались между группами депрессии, СТР и ГТР. Эти результаты особенно поразительны, учитывая, что инструкции RRS прямо предписывают респондентам заполнять пункты, когда они чувствуют себя подавленными, грустными или депрессивными. В соответствии с представлением о том, что засорение симптомами усиливает связь между RRS и депрессией, в частности, общая шкала RRS, включающая пункты, засоренные симптомами депрессии, была наиболее сильно подтверждена в группе депрессии.Когда сравнивались основные диагностические группы, но на этот раз для пациентов с сопутствующими заболеваниями, а не с “чистыми” диагнозами, результаты были очень похожи. Контролируя коморбидность, не было выявлено различий в показателях Обдумывания, Размышления или PSWQ между основными диагностическими группами, за исключением того, что пациенты с основной депрессией набрали больше баллов по субшкале Размышления, чем пациенты с основным паническим расстройством. Общий балл по RRS снова был выше в группе с депрессией по сравнению с группами ПР и ГТР, но не СТР. Полученные результаты позволяют предположить, что различные формы ПНМ, не загрязненные специфическими для диагноза симптомами, связаны с несколькими тревожными расстройствами, а также с депрессией.Вторая цель данного исследования заключалась в проверке гипотезы о том, что более высокий показатель ПНМ будет связан с большей коморбидностью. Эта гипотеза была частично подтверждена. В группе основной депрессии наличие коморбидных расстройств было связано с более высокими баллами по обдумыванию и PSWQ, но не с более высокими баллами по размышлениям. Кроме того, более высокие общие баллы RRS были связаны с более высокой коморбидностью как в группе основной депрессии, так и в группе основного тревожного расстройства. Соответственно, ПНМ может повышать уязвимость к коморбидности, особенно у людей с основными депрессивными расстройствами. Наш вывод о том, что у лиц с основными тревожными расстройствами связь между RRS и коморбидностью сохранялась только для общего балла, но не для ” Обдумывания” или “Размышления”, предполагает, что эта связь может быть объяснена исключительно пунктами RRS, засоренными депрессивными симптомами. Напротив, у лиц с основными депрессивными расстройствами связь между ПНМ и коморбидностью, по-видимому, более надежно связана с коморбидностью.Наши выводы о том, что и беспокойство, и руминация были повышены в одинаковой степени при различных тревожных и депрессивных расстройствах, особенно когда были удалены пункты, засоренные специфическими для расстройства симптомами, согласуются с растущей литературой по трансдиагностике. Харви и др. (2004) опубликовали обширный обзор, в котором определили несколько определенных и вероятных трансдиагностических конструктов. Эти авторы пришли к выводу, что ПНМ является определенным трансдиагностическим конструктом, что было подтверждено более поздними исследованиями (Mahoney et al., 2012; McEvoy et al., 2010; Ruscio et al., 2011). Наши результаты также согласуются с большим количеством доказательств того, что беспокойство и руминация связаны с симптомами как тревоги, так и депрессии (например, Segerstrom et al., 2000), повышены при различных эмоциональных расстройствах (например, Starcevic, 1995) и скорее сходны, чем различны по частоте, продолжительности, источнику (внешний или внутренний), оценкам, эмоциям и стратегиям, используемым в ответ на первоначальную интрузию (например, Watkins et al., 2005).

Взаимосвязь между беспокойством, руминацией и коморбидностью 5

Nolen-Hoeksema и Watkins (2011) представили трансдиагностическую модель психопатологии, в которой дистальные факторы риска (например, контекст окружающей среды, врожденные аномалии) ведут к более проксимальным факторам риска, включая ПНМ. Эта модель предполагает, что в то время как более высокие уровни ПНМ увеличивают риск психопатологии и коморбидности, конкретные модераторы (например, факторы контекста окружающей среды или биологические характеристики) определяют точную природу психопатологии, которая впоследствии проявляется (т.е. конкретное расстройство или расстройства). Наши данные о том, что различные формы ПНМ были связаны с множественными расстройствами и более высокими показателями коморбидности, полностью соответствуют этой модели. Однако модель Нолена-Хоэксемы и Уоткинса (2011) предсказывает, что после активации определенного уровня ПНМ точный основной показатель и коморбидные расстройства могут определяться специфическими модераторами. Таким образом, отсутствие связи между коморбидностью и шкалами Обдумывания, Размышления и PSWQ в группе основного тревожного расстройства в данном исследовании может быть связано с тем, что для определения характера и степени коморбидности необходимы не измеренные здесь модераторы. Будущие исследования, изучающие ПНМ в связи с дистальными факторами риска и специфическими для диагноза модераторами, будут информативны для определения механизмов, посредством которых трансдиагностические факторы риска приводят к множественным специфическим расстройствам (т.е. мультифинальности), и механизмов, посредством которых индивиды с одним и тем же фактором риска (ПНМ) проявляют различные расстройства (т.е. дивергентные траектории).Основным клиническим следствием этих результатов является то, что повышенное ПНМ, скорее всего, будет фиксироваться во всех диагнозах, независимо от конкретной используемой меры ПНМ. Необходимость различать руминацию и беспокойство может оказаться излишней для целей оценки, и недавно разработанные трансдиагностические меры ПНМ могут быть достаточными в большинстве случаев (например, Ehring et al., Mahoney et al., 2012; McEvoy et al., 2010). Эти результаты не исключают возможности того, что по крайней мере некоторые специфические для диагноза содержание и процессы инициируют, поддерживают и/или усугубляют вовлеченность в ПНМ, но скорее предполагают, что использование специфических для диагноза показателей ПНМ может быть излишним для исследования этих процессов при различных расстройствах. Действительно, есть доказательства того, что общие процессы связаны как с беспокойством, так и с руминацией. Например, различные формы ПНМ были связаны с более интенсивными и продолжительными негативными эмоциями (Nolen-Hoeksema et al., 2008), смещением внимания (Koster et al., 2011), стратегиями избегания (Moulds et al., 2007) и метакогнициями (McEvoy et al., 2010; McEvoy et al., 2013; Papageorgiou and Wells, 1999; Watkins and Moulds, 2005). Поэтому важно, чтобы будущие исследования не ограничивались сравнением различных форм ПНМ при разных расстройствах, а изучали факторы уязвимости и поддержания ПНМ, которые являются общими и различными при разных расстройствах.

Наши результаты также свидетельствуют о том, что ПНМ следует оценивать и лечить (если оно повышено) независимо от основного тревожного или депрессивного расстройства, поскольку оно может быть важным поддерживающим фактором и повышать уязвимость к коморбидным расстройствам (Ehring & Watkins, 2008; Watkins, 2008). В соответствии с этим было установлено, что варианты когнитивной терапии, направленные на ПНМ, уменьшают тревогу и депрессию, а также беспокойство и руминации (Watkins et al., 2007, 2011).Данное исследование имеет ряд достоинств, включая использование большой клинической выборки, применение двух отдельных показателей ПНМ, сравнение между диагностически “чистыми” и коморбидными подвыборками, изучение количества и типа коморбидных расстройств, а также ряда основных тревожных и депрессивных расстройств. Однако необходимо учитывать несколько ограничений. Во-первых, обобщенность наших результатов может быть ограничена пациентами с основной депрессией, СТР, ГТР и ПР (с агорафобией или без нее). Слишком мало пациентов имели основные тревожные расстройства, включая ОКР и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), чтобы включить их в анализ. Хотя есть некоторые доказательства того, что ОКР и ПТСР связаны с ПНМ, существуют также доказательства различий (Abramowitz et al., 2003; Clohessy and Ehlers, 1999; Langlois et al., 2000; van Rijsoort et al., 2001; Wahl et al., 2011). Более того, различия в количестве по четырем основным расстройствам были значительными, что могло повлиять на возможность выявления различий между некоторыми группами. Во-вторых, не было данных о межрейтинговой надежности диагностических интервью, поэтому, несмотря на то, что структурированное интервью проводили опытные магистры и доктора наук, мы не смогли продемонстрировать, что диагнозы были согласованы между врачами. В-третьих, наше исследование является кросс-секционным, и поэтому мы не можем сделать причинно-следственные выводы о связи между ПНМ и коморбидностью. Однако наше исследование дает некоторое первоначальное эмпирическое обоснование для будущих проспективных и экспериментальных исследований, направленных на изучение взаимосвязи между ПНМ и траекториями развития коморбидности.Данное исследование показало, что ПНМ в форме беспокойства и руминации (особенно обдумывания) были одинаково повышены при различных депрессивных и тревожных расстройствах, не были дифференцированно связаны с конкретными типами коморбидных расстройств и были связаны с количеством коморбидных диагнозов, особенно у лиц с основной депрессией. Эти результаты согласуются с тем, что беспокойство и руминация являются трансдиагностическими конструктами. Будущие исследования должны быть направлены на выявление и манипулирование факторами, повышающими уязвимость к ПНМ и его поддержание, чтобы можно было разработать целевые методы лечения для предотвращения и смягчения негативных эмоциональных, когнитивных и поведенческих последствий этого пагубного процесса.

Дополнительная информация:

Таблица №1

Таблица №1.Описательная статистика по BDI и BAI и диагностические сравнения по ПНМ в “чистой” (т.е. без коморбидных диагнозов по оси I) и “коморбидной” подвыборках.

Набор гипотез Измерения Сравнение Одномерные межсубъектные тесты
Депрессия M ± SD ПР M ± SD ГТР M ± SD СТР M ± SD F 2 Знач. разница в сравнении тестов
Чистые (n = 117) (n = 19) (n = 39) (n = 37)
BDI всего 27.73 ± 9.85 14.37 ± 10.52 17.03 ± 9.64 15.84 ± 10.41
BAI 16.89 ± 9.63 17.63 ± 9.48 15.95 ± 9.54 16.32 ± 9.05
1 RRS всего 2.66 ± .51 1.83 ± .57 2.31 ± .53 2.33 ± .64 15.38*** .18 Деп > ГТР, СТР > ПР
1 Обдумывание 2.72 ± .75 2.07 ± .81 2.78 ± .76 2.77 ± .69 4.74** .06 Деп, ГТР, СТР > ПР
1 Размышление 2.52 ± .66 1.77 ± .76 2.22 ± .59 2.21 ± .76 8.22*** .11 Деп > ПР
1 PSWQ 58.21 ± 12.38 57.58 ± 11.89 63.47 ± 10.28 56.95 ± 11.08 2.52 .03 ns
Коморбидные (n = 198) (n = 29) (n = 18) (n = 56)
BDI всего 32.77 ± 10.81 25.52 ± 9.05 23.83 ± 10.78 26.61 ± 8.27
BAI 23.30 ± 12.07 31.28 ± 11.91 18.56 ± 11.83 20.70 ± 10.37
2 RRS всего 2.84 ± .50 2.45 ± .52 2.37 ± .50 2.61 ± .48 10.73*** .10 Деп > ПР, ГТР, СТР
2 Обдумывание 2.99 ± .72 2.71 ± .71 2.57 ± .60 2.88 ± .73 2.95* .03 ns
2 Размышление 2.58 ± .67 2.21 ± .69 2.26 ± .78 2.43 ± .64 3.79* .04 Деп > ПР
2 PSWQ 63.38 ± 10.34 63.34 ± 8.93 67.22 ± 8.16 61.64 ± 9.25 1.47 .01 ns

Примечание. Для RRS приведены средние оценки по шкале. Общий балл по шкале может быть рассчитан путем умножения средней оценки на 22. Деп = депрессия/дистимическое расстройство, Дист = дистимическое расстройство. ГТР = генерализованное тревожное расстройство, ПР = паническое расстройство, PSWQ = опросник беспокойства Пенсильванского университета, RRS = общий балл по шкале руминативных реакций, СТР = социальное тревожное расстройство, ns = несущественно. *p < .05. **p < .01. ***p < .001.

Таблица №2

Таблица 2. Показатели по RRS и PSWQ в чистой подвыборке в сравнении с коморбидной подвыборкой в зависимости от категории основного диагноза тревоги или депрессии

Измерения Сравнение Одномерные межсубъектные тесты
Чистые (1 диагноз) M ± SD Коморбидные (2 диагноза)M ± SD Коморбидные (3+ диагноза)M ± SD F 2 Знач. разница в сравнении тестов
1. Депрессия (n = 117) (n = 142) (n = 56)
RRS 2.66 ± .51 2.80 ± .48 2.95 ± .52 7.09** .04 3+ > 1
Обдумывание 2.72 ± .75 2.94 ± .71 3.11 ± .74 6.16** .04 2, 3+ > 1
Размышление 2.52 ± .66 2.55 ± .64 2.68 ± .73 1.15 .01 ns
PSWQ 58.21 ± 12.38 62.64 ± 10.69 65.25 ± 9.22 9.04*** .06 3+ > 2 > 1
2. Тревога (n = 95) (n = 82) (n = 21)
RRS 2.22 ± .61 2.49 ± .54 2.65 ± .27 7.93*** .08 3+ > 2 > 1
Обдумывание 2.63 ± .79 2.74 ± .74 2.90 ± .58 1.32 .01 ns
Размышление 2.13 ± .71 2.32 ± .74 2.41 ± .43 2.45 .03 ns
PSWQ 59.75 ± 11.25 62.88 ± 9.51 63.95 ± 7.61 2.74 .03 ns

Примечание. PSWQ = Опросник беспокойства Пенсильванского университета, RRS = Шкала руминативного ответа. Для RRS приведены средние оценки по шкале. Общая оценка по шкале может быть рассчитана путем умножения средней оценки на 22. *p < .05. **p < .01. ***p < .001.

Источник

Журнал Journal of Affective Disorders, том 151, выпуск 1. (2013). doi: 10.1016/j.jad.2013.06.014